PITEÅ Helena
fick inte den vård hon skulle ha fått. Piteå älvdals sjukhus har gått
igenom händelserna och konstaterat att vården medfört allvarlig skada
eller sjukdom. En lex Maria-anmälan är gjord om fördröjd undersökning
och diagnos.
Piteå
älvdals sjukhus har valt att anmäla sig själva till Socialstyrelsen via
en lex Maria, eftersom vården av Helena inte var bra. Den del av vården
man valt att anmäla är den när Helena kom in till akuten för att senare
läggas in på medicinavdelningen. Efter konsultation med psykiatrisk
specialistläkare flyttades Helena efter 14 timmar till en psykiatrisk
avdelning då hon bedömdes vara medicinskt färdigbehandlad.
Man gjorde bedömningen att Helenas besvär sannolikt orsakats av den psykiatriska problematiken och inget intag av fast föda den senaste tiden. Hon hade då aptitlöshet, förstoppning, klåda, sömnstörningar och nedstämdhet.
Försämrades
Helena försämrades ytterligare med trötthet, orkeslöshet och förvirring, var sängliggande och kräktes upp mat och dryck. Hon övertogs igen av medicinavdelning för vidare utredning och behandling. Då Helenas försämring fortsatte överflyttades hon till Norrlands universitetssjukhus i Umeå där hon fick rätt behandling och förbättrades. ”Patienten har fått skador på ögonen, oklart är om dessa kommer att bestå”, skriver Socialstyrelsen.
Åtgärder
PÄS har identifierat orsakerna till händelsen och skriver bland annat: ”Patienten var inte färdigbehandlad för sin undernäring vid första vårdtillfället på medicinkliniken. Viss orsak till att patienten inte uppmärksammades som undernärd var den mycket korta vårdtiden. Ingen bedömning av malnutrition genomfördes vilket ska genomföras i samband med ankomstsamtal på medicinkliniken.” ”Som bifynd för psykiatriska kliniken har identifierats att bedömning och dokumentation av suicidrisk, enligt gällande rutiner, saknas under vårdtillfället.”
Vårdgivaren ska vidta åtgärder för att det inträffade inte ska upprepas. Den psykiatriska kliniken och medicin- och rehabiliteringskliniken ska genomföra: Förbättrad kommunikation och samarbete mellan klinikerna. Vid överremittering bör bakjour och tjänstgörande läkare samråda personligen om lämpligheten av överflyttning mellan klinikerna för att förhindra att patienter överflyttas innan de är medicinskt färdigbehandlade.”
Medicin- och rehabiliteringskliniken ska ombesörja: Uppdatering av rutin för nutrition och bedömning av nutrition som ska göras i samband medankomstsamtal senast 48 timmar efter inskrivning på medicinavdelning. En länsgemensam rutin ska upprättas av dietisterna i länet.
Ylva Forslund
Man gjorde bedömningen att Helenas besvär sannolikt orsakats av den psykiatriska problematiken och inget intag av fast föda den senaste tiden. Hon hade då aptitlöshet, förstoppning, klåda, sömnstörningar och nedstämdhet.
Försämrades
Helena försämrades ytterligare med trötthet, orkeslöshet och förvirring, var sängliggande och kräktes upp mat och dryck. Hon övertogs igen av medicinavdelning för vidare utredning och behandling. Då Helenas försämring fortsatte överflyttades hon till Norrlands universitetssjukhus i Umeå där hon fick rätt behandling och förbättrades. ”Patienten har fått skador på ögonen, oklart är om dessa kommer att bestå”, skriver Socialstyrelsen.
Åtgärder
PÄS har identifierat orsakerna till händelsen och skriver bland annat: ”Patienten var inte färdigbehandlad för sin undernäring vid första vårdtillfället på medicinkliniken. Viss orsak till att patienten inte uppmärksammades som undernärd var den mycket korta vårdtiden. Ingen bedömning av malnutrition genomfördes vilket ska genomföras i samband med ankomstsamtal på medicinkliniken.” ”Som bifynd för psykiatriska kliniken har identifierats att bedömning och dokumentation av suicidrisk, enligt gällande rutiner, saknas under vårdtillfället.”
Vårdgivaren ska vidta åtgärder för att det inträffade inte ska upprepas. Den psykiatriska kliniken och medicin- och rehabiliteringskliniken ska genomföra: Förbättrad kommunikation och samarbete mellan klinikerna. Vid överremittering bör bakjour och tjänstgörande läkare samråda personligen om lämpligheten av överflyttning mellan klinikerna för att förhindra att patienter överflyttas innan de är medicinskt färdigbehandlade.”
Medicin- och rehabiliteringskliniken ska ombesörja: Uppdatering av rutin för nutrition och bedömning av nutrition som ska göras i samband medankomstsamtal senast 48 timmar efter inskrivning på medicinavdelning. En länsgemensam rutin ska upprättas av dietisterna i länet.
Ylva Forslund
